Подать заявку на обучение

Заявка на образовательные услуги по программам повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов:

Выберите один из вариантов:

Оплата обучения слушателем (Заказчик по договору физическое лицо)

Оплата обучения организацией (Заказчик по договору юридическое лицо)

Наименование организации *:

Укажите вид обучения:

Повышение квалификации (тематическое усовершенствование, получение удостоверения о пройденном обучении)

Повышение квалификации (общее усовершенствование, продление сертификата по имеющейся специальности)

Профессиональная переподготовка (получение диплома и сертификата по новой специальности)

Наименование курса повышения квалификации по которому Вы планируете пройти обучение *:

Период обучения (с "_"20__г. по "_"20__г. ) *:

Очная часть (с "_"20__г. по "_"20__г. ) *:

Данные слушателя:

ФИО слушателя *:

Пол *:

Дата рождения *:

Место рождения *:

ИНН *:

СНИЛС *:

Образование *:

Специальность по диплому о высшем/среднем образовании *:

Специальность, полученную в ординатуре/интернатуре (при наличии) :

Ваша должность *:

Добавить слушателя

Ваши реквизиты и контактные данные:

Юридический адрес *:

Фактический адрес *:

ФИО подписанта договора *:

Должность подписанта договора *:

Подписант действует на основании (устав, доверенность и т.д.) *:

Банковские реквизиты:

ИНН *:

КПП *:

БИК *:

Расчетный счет *:

Ваш номер телефона *:

Ваш Email *:

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» Я даю свое согласие ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России на обработку моих персональных данных:

для составления договора на оказание образовательных услуг.
для оформления и выдачи документа об образовании
для внесения в Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) квалификации, документах об обучении.

Укажите вид обучения:

Повышение квалификации (тематическое усовершенствование, получение удостоверения о пройденном обучении)

Повышение квалификации (общее усовершенствование, продление сертификата по имеющейся специальности)

Профессиональная переподготовка (получение диплома и сертификата по новой специальности)

! Для рассмотрения Заявки на прохождения профессиональной переподготовки направьте на электронный адрес inpr@tyumsmu.ru копии документов: диплом об образовании, документ об окончании интернатуры (ординатуры), согласие работодателя на прохождение обучения сотрудником

Наименование курса повышения квалификации по которому Вы планируете пройти обучение *:

Период обучения (с "_"20__г. по "_"20__г. ) *:

Очная часть (с "_"20__г. по "_"20__г. ) *:

ФИО слушателя *:

Пол *:

Дата рождения *:

Место рождения *:

ИНН *:

СНИЛС *:

Образование *:

Специальность по диплому о высшем/среднем образовании *:

Специальность, полученную в ординатуре/интернатуре (при наличии) :

Наименование организации, сотрудником которой вы являетесь*:

Ваша должность *:

Согласие работодателя (doc, docx, pdf)*:

Ваши персональные данные:

Наименование документа*:

Серия *:

Номер *:

Дата выдачи *:

Кем выдан *:

Код подразделения *:

Регистрация по месту жительства (Адрес и дата регистрации) *:

Паспорт (страница с фотографией) (до 1 мб.)*:

Паспорт (страница с пропиской) (до 1 мб.)*:

Ваш номер телефона *:

Ваш Email *: