Подать заявку на обучение

Заявка на образовательные услуги по программам повышения квалификации и профессиональной переподготовке специалистов №_____от _______________

Общие данные:

Выберите один из вариантов:

Для физического лица

Для юридического лица

ФИО *:

СНИЛС *:

Ваше образование *:

Ваша специальность по диплому о высшем/среднем образовании *:

Укажите специальность, полученную в ординатуре/интернатуре (при наличии) :

Наименование организации, сотрудником которой вы являетесь Наименование организации *:

Ваша должность *:

Наименование курса повышения квалификации по которому Вы планируете пройти обучение *:

Укажите вид обучения:

Повышение квалификации (тематическое усовершенствование; получение удостоверения о пройденном обучении)

Повышение квалификации (общее усовершенствование; продление сертификата по имеющейся специальности)

Профессиональная переподготовка (получение диплома и сертификата по новой специальности)

! Для рассмотрения Заявки на прохождения профессиональной переподготовки направьте на электронный адрес inpr@tyumsmu.ru копии документов: диплом об образовании, документ об окончании интернатуры (ординатуры), согласие работодателя на прохождение обучения сотрудником

Период обучения (с "_"20__г. по "_"20__г. ) *:

Очная часть (с "_"20__г. по "_"20__г. ) *:

Ваши персональные данные:

Паспортные данные (номер, серия, когда и кем выдан, код подразделения) * :

Регистрация по месту жительства (место и дата регистрации) *:

Ваши Контактные данные:

Ваш номер телефона *:

Ваш Email *:

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России на обработку моих персональных данных для составления договора на оказание образовательных услуг.